Formulaire d’Inscription du Patient

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    Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous l'intensité de la douleur ? (1 being mild, 10 being severe)

    12345678910

    If you have metal fillings, how many?

    If you are a smoker, how many cigarettes do you smoke per day?

    Moins de 55 à 1010 à 2020 à 30Plus de 30

    If you have tattoos, how many?

    123456789Plus de 10

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